La economía del sistema de atención médica de Estados Unidos está quebrada, según Paul Markovich, presidente y director ejecutivo de Ascendiun. Sostiene que controlar los costos, en lugar de depender principalmente de mayores subsidios federales, es la única manera sostenible de hacer asequible la cobertura.

Markovich describe un encuentro con el propietario de una pequeña empresa, de poco más de 60 años, cuya prima familiar había aumentado a casi 5.000 dólares al mes, más de una cuarta parte de sus ingresos antes de impuestos. El hombre eligió asegurar únicamente a su esposa y sus dos hijos, mientras esperaba mantenerse saludable hasta ser elegible para Medicare.

El ejemplo refleja un problema más amplio de asequibilidad. Más de 27 millones de estadounidenses carecían de seguro médico en 2024, mientras que millones de otras personas tenían una cobertura que no podían permitirse utilizar debido a los elevados deducibles. La prima anual promedio de la cobertura familiar patrocinada por empleadores es de casi 27.000 dólares.

Markovich afirma que ampliar los subsidios federales podría proporcionar alivio a corto plazo, pero no resolvería el problema subyacente. Señala que la deuda federal superaba los 40 billones de dólares en agosto y dice que casi el 70 % del gasto federal no destinado a intereses se dirige a la atención médica y a programas de apoyo a los ingresos, como el Seguro Social.

Su solución propuesta es someter a todo el sistema de atención médica a un presupuesto. Se esperaría que las aseguradoras, los proveedores y otros participantes mantuvieran el crecimiento anual de los costos en el nivel de la inflación general o por debajo de este, y tendrían que rendir cuentas por cumplir el mismo objetivo.

Un modelo podría ser una oficina nacional de asequibilidad de la atención médica. La agencia exigiría informes y analizaría cómo se fijan los precios, establecería umbrales anuales de crecimiento de los costos y trabajaría con las organizaciones en medidas correctivas cuando no se cumplieran los objetivos. Como último paso, podría imponer sanciones financieras progresivas. El sistema también necesitaría salvaguardas para garantizar que los ahorros reduzcan las primas y los gastos de bolsillo de las familias, los empleadores y los contribuyentes.

Markovich señala a California como ejemplo. La Oficina de Asequibilidad de la Atención Médica del estado establece objetivos de crecimiento de costos para el sector de la atención médica y para organizaciones individuales, con multas programadas para comenzar en 2028. Su objetivo es mantener el crecimiento cerca del 3 %, en línea con los salarios. California es el primer estado, escribe, que combina requisitos de transparencia de costos con medidas de cumplimiento financiero vinculadas a un objetivo, aunque ocho estados han establecido objetivos de crecimiento de costos durante la última década.

La iniciativa de California recibió el apoyo de planes de salud, sindicatos, grandes empleadores y grupos de consumidores. Su comité asesor y sus grupos de trabajo siguen solicitando opiniones de consumidores, aseguradoras, sindicatos, hospitales y organizaciones de médicos. Markovich afirma que el enfoque también hace hincapié en modelos de pago basados en el valor y en la inversión en atención primaria.

El plan enfrenta la oposición de la asociación de hospitales de California, que ha presentado una demanda para bloquear los objetivos, argumentando que estos no tienen en cuenta las presiones reales sobre los costos de los proveedores. Markovich dice que esas preocupaciones merecen consideración, pero también respaldan el caso de un marco federal, porque muchas de las fuerzas que impulsan los costos trascienden los estados individuales.

Sin límites aplicables, sostiene, nuevos tratamientos como los fármacos GLP-1, las terapias génicas y la inteligencia artificial podrían aumentar el gasto en lugar de generar ahorros. También afirma que los incentivos para prestar más servicios hacen que la prevención resulte poco atractiva desde el punto de vista financiero y dejan la reforma de los pagos en un proceso gradual.

Markovich concluye que la industria de la atención médica debe volverse más eficiente al operar dentro de un presupuesto, en lugar de depender de un gasto público adicional para absorber el aumento de los costos.

Fuentes: STAT News.